Министерство социального развития
Кировской области	
	(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг5)), в который предоставляется заявление)	
		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)	
	,		
	(дата рождения гражданина)	(СНИЛС гражданина)	
		
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)	
	,	
	(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)	
		
	(контактный телефон, e-mail (при наличии))	
	от1 ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
______________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
______________________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг5)
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги5) в форме (формах) социального обслуживания________________________________________________ ___________________________________________________________________________, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
_______________________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг5))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах5):_____________ _______________________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги (государственные
_______________________________________________________________________________________
(муниципальные) услуги5) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услугах5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:2 __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
______________________________________________________________________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи __________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) (государственных (муниципальных) услугах5) социальных услуг:3 ______________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"4 для включения в реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере5: ___________________________________.
(согласен / не согласен)

____________________
(подпись)	/_________________________________/
(Ф.И.О. расшифровка)	«____» _________________г.
дата заполнения заявления	

________________________________
1Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
3Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
4Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
5В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).